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      4. 藥品不良反應 / 事件報告表

        患者信息:

        患者姓名 *

        性別 *

             

        患者年齡 *

        原患疾病 *

        用藥信息:

        懷疑藥品名稱 *

        生產企業名稱 *

        生產批號 *

        過程描述:

        不良反應過程描述 *

        報告者姓名 *

        報告者聯系方式 *

        填表日期 *

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        備 注:

        不良反應過程描述建議參考格式:患者因患XX疾病,XX年XX月XX日使用XX藥, 何時出現何種不良反應(相關癥狀、體征和相關檢查),何時采取何措施,何時不良反應治愈或好轉(相關癥狀、體征和相關檢查)。
        0451-51705160
        公司地址:黑龍江省哈爾濱市利民
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